spirometri.se

Normalvärden
2009-04-17 15:10

Om du undrar: Använd Hedenströms normalmaterial.

Det är aldrig så att ett lungfunktionsmått någon procentenhet över eller under ett gränsvärde avgör om någon är frisk eller sjuk. Vi har ibland en övertro till normalvärden och det kan vara bra att tänka sig för lite. Här försöker jag förklara hur de är uppbyggda och vad detta i sin tur skapar för svårigheter och fallgropar.

 

Vad är ett normalvärde?

Det vi kallar normalvärde är ett genomsnittligt värde för en grupp personer med till exempel samma ålder, kön och längd. Denna tänkta grupp är ett urval ur en större undersökt grupp och har vissa egenskaper gemensamt med den person för vilken du söker ett normalvärde - egenskaper som samma längd o.s.v. Oftast finns inte sjuka personer med i den undersökta gruppen - och med normal-värde menar vi ofta "frisk-värde". Med kunskap om hur stor spridning det är mellan olika individer kan man räkna ut inom vilka gränser den största delen av befolkningen ligger och därmed ett normalintervall.

Den uppmätta lungfunktionen är starkt beroende av storleken på lungorna - och lungornas storlek beror ju ffa på hur stor man är. Lungfunktionen är därför mycket starkt kopplad till kropps-längden. Vikten har en mindre betydelse. Förutom längden är ålder och kön de vanligaste parametrarna som används när man skall beräkna ett normalvärde.

 

Hur får man fram ett normalvärde i praktiken?

I den bästa av världar börjar man med att välja ett bra underlag, d.v.s. ett som består av sådana personer man senare vill undersöka och använda normalvärdena för. Sedan försöker man bestämma sig för om man vill ha ett normalmaterial (undersöka alla) eller ett friskmaterial (exkludera de med sjukdomar). När man sedan har undersökt en massa personer och satt upp dem i ett diagram kan det t.ex. se ut så här (Vitalkapaciteten, VC, i liter i förhållande till längden för varje individ). Nästa steg är att räkna ut formeln för regressionslinjen. (Har du orkat läsa så här lång så häng kvar!) Formeln ser ut som på matte-lektionerna för länge sedan: Y= k + m * X , där Y är vitalkapaciteten, X är längden och k är en konstant (i det här fallet storleken på VC (d.v.s. Y ) när längden (X ) är noll. Alltså: Vitalkapaciteten = (en viss konstant volym) + (en faktor multiplicerat med längden). Vi får alltså ett värde på hur mycket större lungvolym man får för varje centimeter som man är längre.

Detta kan man sedan göra även för ålder och andra parametrar om man så önskar. Till sist får man en formel som i fallet med VC i normalvärdesuppsättningen från ERS (även kallat ECCS, Kol&stål, Quanjer) ser ut så här (för män, längd i cm, ålder i år ):

VC = - 4,654 + 0,06103*(längd) - 0,028*(ålder)

Här kan vi se konstanten (som är negativ: -4,654), och två uppsättningar med faktorer, en för längd och en för ålder. Man kan se att om man är 10 cm längre så är VC 0,61 L större och man kan också se att VC sjunker med 28 mL /år.

Men det finns ju så många normalvärden?

Förutom att det finns en hel del parametrar att mäta och alla behöver sitt normalvärde, så finns det ju också ett ganska stort antal undersökningar. Det som tidigare varit vanligast i Sverige är just ERS/ECCS/Quanjer, men det har länge varit känt att det har vissa nackdelar; De största är väl att man inte hade riktigt bra koll på urvalet (en del rökare ingick) och det har visat sig att lungvolymerna har varit ganska små i förhållande till den svenska populationen. Vidare har man inte gått speciellt långt ned i åldrarna (ner till 25 år). De fysiologiska klinikerna i Stockholm har tagit ett gemensamt beslut att gå över till Professor Hans Hedenströms normalmaterial. Det finns två detaljer med detta material som jag tycker kan påpekas - båda positiva. Före det första så används åldern på ett mer korrekt sätt. Försämringen av FEV1 i "Kol&Stål"-materialet är lika stor mellam 20 och 30 års ålder som mellan 70 och 80 års ålder. Det är nog mer biologiskt korrekt att tänka sig att förämringen mellan 70 och 80 års ålder är större än mellan 20 och 30 - och Hedenström tar hänsyn till detta. En annan sak som är intressant är att vissa av parametrarna i hedenströms material tar med vikten i beräkningen. Om man är överviktigt får lungorna mindre plats och ffa residualvolymen och FRC sjunker. Detta gäller ffa män som oftast har övervikten placerad något nedom och framför lungorna (det man i småland kalla "gobbakula"), medan kvinnor brukar ha övervikten placerad på ett lite annat sätt och inte så ofta har samma typ av bukfetma. 

Man kan diskutera vad som är "rätt" och "fel" normalvärde i oändlighet. Sanningen är att alla är mer eller mindre fel. Skillnaden mellan 78 och 81% är sällan skillnaden mellan friskt och sjukt, utan man får använda nomalvärdet som ett stöd.

Normalvärden enligt Hedenström

Kvinnor:

FVC = (-0,0143 x ålder) + (0,0545 x längd) - (0,000118 x ålder x ålder) - 4,205

FEV1 = (-0,0281 x ålder) + (0,0258 x längd) + 0,13

Män:

FVC = (0,0467 x ålder) + (0,0744 x längd) - (0,000705 x ålder x ålder) - 8,44

FEV1 = (0,0145 x ålder) + (0,0509 x längd) - (0,000406 x ålder x ålder) - 4,67

Skall man korrigera för etnicitet?

Många utrustningar har denna funktion. Den är då oftast en korrigering av befintligt material, eftersom få normalmaterial har studerat flera olika etniska grupper. Man brukat säga att en person från asien med samma längd, kön (och ålder) har något smalare bröstkort än skandinaver. Man brukar därför korrigera så att 5-10% dras ifrån volymerna. Den här korrigeringen tycker jag man skall göra i huvudet - och inte på apparaten. Det kan lätt bli lite problematiskt annars: Hur haterar vi ett läge där pappan är från Peking och mamma från Flen? Ja, ni förstår vad jag menar.

 

Att vara vaksam på:

Man bör ta normalvärdena med en stor nypa salt när man skall tolka en spirometri på någon som är "annorlunda", dvs väldigt lång, kort, överviktig, gammal, osv. Orsaken är att det sannolikt inte har ingått speciellt många sådana personer i normalmaterialt och de beräknade värdena är matematiska extrapoleringar från data på personer som är mer "normala". Har vi t.ex. att göra med en 100-åring så kan man nog anta att underlaget när det gäller undersökta 100-åringar är lite magert... Ett annat läge som är lite knepig är övergången mellan olika normalmaterial, till exempel från "barn-material" till "vuxen-material". Om gränsen ligger vid 18 års ålder (vilket den gör i många ekvationer) så är det sällan så att regressionslinjen för barn och ungdomar och för de vuxna möts vid 18 år. Det finns alltid ett glapp som ibland kan vara besvärande stort.